一義的に、今おっしゃった委託はしていることはあっても、国や厚生労働大臣が、診療報酬請求に関する審査も支払いも、その権限は私はないのではないかというふうに伺ったんです。法的に、法的な位置づけとして、これはその権限はないんじゃないかということを伺ったんです。法律上です。
鎌田さゆり (立憲民主党)
2025年2月28日・第217回国会 衆議院 予算委員会第五分科会 第2号（外部サイト、新しいタブで開きます） の 40 番目の発言（外部サイト、新しいタブで開きます）（全 189 発言）
前後のやりとり
お答えします。
先ほども申しましたが、地方厚生局が実施する保険医療機関等に対する個別指導につきましては、健康保険法第七十三条に基づいて行っているところでございます。また、指導の実施方法など指導の基本的なルール、こちらにつきましては、中央社会保険医療協議会での議論を経て作成された保険局長通知の指導大綱に定めております。
委員御指摘の診療報酬の自主返還についても、健康保険法第七十三条に基づく指導の一環として行われるものではございますが、指導の具体的な取扱いにつきましては保険局医療課長通知などにおいて定めている、こういったものでございます。
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鎌田さゆり(立憲)下位レベルかどうかを伺ったんですけれども、その認識はお持ちかどうかは今御答弁にはなかったんです。 診療報酬の支払い義務者は健康保険組合などの保険者であって、国でも厚生労働大臣でも地方厚生局でもないんじゃないでしょうか。保険医療機関の開設者による診療報酬請求に対して審査や支払いをするのは保険者であって、保険者は、健康保険法第七十六条第五項などの明文規定で、審査及び支払いに関する事務を社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に委託していることはあっても、国、厚生労働大臣、地方厚生局に委託することはないんじゃないでしょうか。伺います。これが一点。 …
お答えいたします。 保険診療自体につきましては、健康保険法等の各法に基づく保険者と保険医療機関との間の公法上の契約に基づいて行われております。 御指摘のとおり、患者が診療を受けたとき、保険医療機関の窓口で一部負担金を支払い、残りの費用については、保険者から審査支払い機関を通じて保険医療機関に支払われているということになっております。この診療報酬の支払いに関して、保険者は、健康保険法等の規定に基づき、審査や支払いに関する事務を社会保険診療報酬支払基金等に委託することができるというふうにされております。 こうしたことからいえば、診療報酬の審査や支払いの…
- （上の発言）
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鎌田さゆり(立憲)一義的に、今おっしゃった委託はしていることはあっても、国や厚生労働大臣が、診療報酬請求に関する審査も支払いも、その権限は私はないのではないかというふうに伺ったんです。法的に、法的な位置づけとして、これはその権限はないんじゃないかということを伺ったんです。法律上です。
お答えいたします。
先ほどは審査、支払いの権限のお話をさせていただきましたが、指導につきましては、先ほどもちょっとお話をさせていただきましたが、健康保険法七十三条の指導は、不適切な請求を行った場合に、それを適正にするようにするものだというふうに考えております。その適正にすることで生じる不当利得を保険者へ自主的に返還するよう求める指導については、健康保険法七十三条の指導の一環だというふうに考えております。
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鎌田さゆり(立憲)指導の一環として診療報酬請求に関する返還を求めるということ、これをこの議事録に残してよろしいんですね。多分、何度も同じ御答弁になると思うので、結構ですけれども。 じゃ、更に伺いますけれども、自主返還は、保険医療機関にとっては経済上の措置として非常に重要な事柄です。その認識は共通して持っていただけると思います。にもかかわらず、これは大臣に御答弁いただきたいんですけれども、上位の法令に明文の根拠を有していないというのは、行政権の法治国家的な施行としては法的な根拠が薄弱だと私は評せざるを得ないと思うんですね。本来なら、省令、告示、保険局長通知のレベルで明文で…
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福岡資麿(自民)厚生労働大臣地方厚生局が保険医療機関等に対して行っている指導につきましては、健康保険法第七十三条に基づく指導として位置づけられている上で、その指導の種類や仕組みといった枠組みに関する事項は局長通知であります指導大綱で定め、さらに、具体的な指導の手続等については課長通知で定めているところでございます。 御指摘の、地方厚生局が保険医療機関に対して自主的に保険者へ返還するように求めていることは、こうした指導に係る体系の中で、具体的な手続として課長通知において定めているものでございまして、法に基づく指導の一環として現状でも適正かつ適切に行われているものと考えており、ですか…